|  رنگ  |  + 0 -  | 
ADA
بستن این پنجره
راهنما

این سایت مطابق با استاندارهای ADA برای نابینایان مناسب‌سازی شده و سازگاری این استاندارد در بخش‌های مختلف لحاظ گردیده است.
بستن این پنجره

                                               

فرم غربالگری ابتلا به بیماری covid-19 همکاران شرکت آب منطقه ای استان آذربایجان غربی

 

 

خواهشمند است این فرم را فقط همکاران محترم  شرکت آب منطقه ای استان آذربایجان غربی  با دقت مطالعه و تکمیل فرمایید

پر کردن کلیه فیلدهای * دار الزامی است.

درصورت مشاهده هرگونه تغییر در وضعیت جسمانی پس از تکمیل و ثبت فرم، باید مجدداً به منوی سمت راست مراجعه و فرم جدیدی را تکمیل نمایید.

کلیه فرمهای تکمیل شده، در بایگانی ثبت خواهند شد.

بعد از ثبت در سیستم ، پیغامی با عنوان ثبت موفق دریافت خواهید کرد.

لطفا کد رهگیری که بعد از تکمیل فرم و ثبت آن در سیستم اعلام میشود را به خاطر بسپارید.

 

نام و نام خانوادگی

نام پدر

شماره پرسنلی کد ملی [co_meli]
محل خدمت

تاریخ تولد سال شمسی ماه روز

توضیح: لطفا برای درج تاریخ تولد، سال شمسی ماه روز را پشت سر هم وارد نمایید.برای مثال 13330302

نام دفتر  
سوالات پاسخ
1-آیا مبتلا (قطعی ) به بیماری کرونا covid-19 شده اید؟    توضیحات1 :
2- آیا در سه هفته اخیر تب و لرز داشته اید؟    توضیحات2 :
3- آیا در سه هفته اخیر تنگی نفس داشته اید؟    توضیحات3 :
4-آیا در سه هفته اخیر سرفه خشک داشته اید؟    توضیحات4 :
5- آیا در سه هفته اخیر عطسه یا آبریزش بینی داشته اید؟    توضیحات 5 :
6-آیا در سه هفته اخیر تهوع و استفراغ داشته اید؟    توضیحات6 :
7- آیا در سه هفته اخیر اسهال داشه اید؟    توضیحات7 :
8- آیا در سه هفته اخیر عکس برداری ریوی انجام داده اید؟    توضیحات8 :
9- آیا در سه هفته اخیر آزمایش غربالگری کرونا انجام داده اید؟    توضیحات9 :
10- آیا فردی از خانواده درجه یک ( پدر، مادر، خواهر، برادر، همسر، مادربزرگ، پدربزرگ، فرزند) مبتلا به بیماری کرونا شده اند؟    توضیحات10 :
11- آیا همکاران محل کار شما مبتلا به بیماری کرونا شده اند؟  

 توضیحات11 :

12- آیا با افرادی ( اقوام دور، نزدیک، همسایه، همکاران ، دوستان) مبتلا به بیماری کرونا شده اند تماس نزدیک داشته اید؟    توضیحات12 :
13-آیا شما و یا فردی از خانواده تان در یک ماهه اخیر مسافرت به استانهای مازنداران ، گیلان یا قم داشته اید؟    توضیحات13 :
14-آیا در تعطیلات مسافرت به خارج از تهران ( شهر یا کشورهای خارجی درگیر کرونا) داشته اید؟    توضیحات14 :
15-آیا مسافری از شهر یا کشورهای درگیر کرونا داشته اید؟    توضیحات15 :
16-آیا از اقوام نزدیک و یا دور بر اثر ابتلا به کرونا فوت کرده اند؟    توضیحات16 :
17-آیا در طول دو ماه گذشته ابتلا به بیماری به  صورت مزمن شده اید؟    توضیحات17 :
18-آیا سابقه ابتلا به بیماریهای زمینه ای ( دیابت و کلیوی، قلبی، فشار خون، انواع بیماری های کبدی، ابتلا به بیماریهای سرطان و یا هر گونه بیماری مزمن دیگر شده اید؟    توضیحات18 :
19- آیا دارویی به صورت مستمر استفاده می نمایید؟    توضیحات19 :

راهنمایی:

1- در صورت مثبت بودن سوال یک، مراجعه به بیمارستان و تکمیل پروسه درمان تا بهبودی کامل حاصل گردد.

2- در صورت مثبت بودن هر یک از سوالات 2 الی 7 مراجعه به پزشک و درمانگاه و بیمارستان جهت انجام تستهای اولیه و طی مراحل درمانی بر اساس نتایج آزمایشات و تکمیل پروسه درمان تا بهبودی کامل ضروری می باشد.

3- در صورت مثبت بودن هریک از سوالات 10 الی 16  قرنطینه خانگی به مدت 14 روز انجام شود و در صورت بروز علایم بیماری کرونا مراجعه پزشک صورت پذیرد.

 

 

کد امنیتی : 

سایتـــ های مرتبطـ

آمار بازدیدکنندگان

  • کاربران آنلاین : 18
  • بیشترین بازدید همزمان : 552
  • بازدید امروز : 2,358
  • بازدید دیروز : 2,115
  • کل بازدید : 6,892,587
  • آخرین به روزرسانی : 1402/12/27 12:36:54
  • شناسه IP شما : 35.168.113.41

راه‌های تماس با ما

  • آدرس : ارومیه، بلوار شهید باهنر، شرکت سهامی آب منطقه ای آذربایجان غربی
  • کدپستی : 5715895554
  • تلفن : 33442720-044
  • فاکس : 33440091-044
  • پست الکترونیکی : info[at]agrw.ir
  • پیامک : 3000520344
  • تلفن گویا : 31987777-044